Persoonlijkegegevens kandidaat

LET OP!: Men kan slechts één kind tegelijk inschrijven.

Ja, ik ga mee van 3 augustus t/m 10 augustus 2012 (7-12 jaar)
Ja, ik ga mee van 10 augustus t/m 17 augustus 2012 (12-14 jaar)
Voor inkomens tot: € 1.500,- of minder kost een week € 90,- Voor inkomens tot: € 1.500,- of meer kost een week € 120,- Uw deelnameprijs € 90,- of deelnameprijs € 120,-
Achternaam (kind):		Voornaam:   Jongen  Meisje
Straat:		Huisnr.:
Postcode:		Plaats:
Telefoon ouders/verzorgers:		Mobiel nr. ouders/verzorgers:
Email kind:		Email ouders/verzorgers:
Geboortedatum (dd/mm/jjjj):		Soort onderwijs:
Contact met hulpverlening: Nee     Ja Doorlopende reisverzekering: Nee    Ja		Zo ja welke instantie:
Naam Zorgverzekeraar:		Zorgverzekeraar nr.:
Mag wel niet zwemmen onder begeleiding. Lengte kind (i.v.m fietsen huur)		Bijzonderheden (medisch).
Opmerkingen van belang voor de kampleiding		De ouders/verzorgers geven wel niet toestemming tot publicatie foto's op de website van stichting De Tra.